Работа выполнена в фгу ««Национальный научный центр наркологии Росздрава»


с. 1
На правах рукописи

 

 



 

Смышляев Алексей Викторович 

 

 



 

«Клинико-психопатологическая характеристика аутоагрессивного поведения у больных с зависимостью от опиатов»

 

 



 

14.01.27 – Наркология

 

 



АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

 

 



Москва - 2010

 

 



 

Работа выполнена в ФГУ « «Национальный научный центр наркологии Росздрава» (и.о. директора – д.м.н., профессор М.А. Винникова)

 

 

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:



доктор медицинских наук,                                                Агибалова Татьяна Васильевна

 

 



ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

кандидат медицинских наук, профессор,                             Кравченко Сергей Леонидович

 

 

доктор медицинских наук                                                Шустов Дмитрий Иванович



 

 

 



 

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

 

 



 

 

Защита состоится «27 » апреля 2010 г. на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.051.01 при ФГУ ННЦ наркологии по адресу: 119002, Москва, Малый Могильцевский пер., д. 3.



 

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ ННЦ наркологии Росздрава (119002, Москва, М. Могильцевский пер., д. 3)

 

 

Автореферат разослан «____» «________»   2010 г.



 

 

 



 

 

 



 

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций

кандидат биологических наук                                            Львова Ольга Федоровна

 

 

 



 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность исследования. В настоящее время аутоагрессивное поведение – одна из актуальных проблем как психиатрии, так и наркологии. Высокий уровень самоубийств, суицидальных попыток и других видов аутоагрессии регистрируется как при алкогольной, так и наркотической зависимостях (Самохвалов В.П., 2000; Inskip H.M. и др., 1998; Kjellander C. и др., 1998; Palmer B.A., 2002; Reutfors J. и др., 2003).

Больные наркоманией совершают суициды до 20 раз чаще, чем лица, не страдающие этим заболеванием (Рохлина М.Л., 1999). По данным разных авторов, суицидальная активность среди пациентов с наркотической зависимостью колеблется от 5 до 81% (Рохлина М.Л, Козлов А.А., Каплан И.Я, 1998; Дудко Т.Н., Пузиенко В.А., Котельникова Л.А., 2001; Сенцов В.Г., Богданов С.И., Кошкина Е.А. и др., 2001), а попытки самоубийства и мысли о нем возникают при злоупотреблении многими наркотиками: героином, гашишем, кокаином (Бисалиев Р.В., Великанова Л.П., 2004). Статистический анализ данных подтверждает параллелизм роста наркоманий, убийств и самоубийств (Гаранский А.Н., 2000).

В научной литературе описаны формы аутоагрессивной активности, её проявления и социально-психологические предикторы, а также клинико-психопатологические расстройства, сочетанные с саморазрушающим поведением (Альтшулер В.Б., 1994; Лапицкий М.А., Ваулин С.В., 2000; Пилягина Г.Я., 2002; Чуприков А.П., Пилягина Г.Я., 2002; Шустов Д.И., 2004; Aldridge D., 1999; Wasserman D., 2002). Большинство работ посвящено описанию суицидальных форм аутоагрессии в абстинентном синдроме и в постабстинентном периоде (Амбрумова А.Г., Черкин Е.А., 1980; Сенцов В.Г., Богданов С.И., Кошкина Е.А. и др., 2001), однако суицидальная аутоагрессия отмечается и в период ремиссии (Иванец Н.Н., Винникова М.А., 2000; Бисалиев Р.В., 2005; Юрьева Л.Н., 2006).

Аутоагрессия проявляется у пациентов с зависимостью от психоактивных веществ (далее ПАВ) по-разному, в различной степени выраженности. До настоящего времени не изучена взаимосвязь динамики патологического влечения к наркотику (далее ПВН) в зависимости от степени тяжести аутоагрессивного поведения. Не разработаны критерии тяжести, а также подходы к терапии аутоагрессивного поведения у больных с зависимостью от опиатов. Изучение данных проблем позволит более дифференцированно разрабатывать терапевтические программы, добиваясь качественных и длительных ремиссий.



Целью исследования явилось изучение клинико-психопатологических характеристик аутоагрессивного поведения у больных с зависимостью от опиатов.

Задачи исследования.



  1. Изучить клинико-психопатологические проявления аутоагрессивного поведения и разработать критерии тяжести аутоагрессии у больных с зависимостью от опиатов.

  2. Исследовать преморбидные факторы и характерологические особенности, способствующие формированию различной степени тяжести аутоагрессивного поведения у больных с зависимостью от опиатов.

  3. Изучить связь клинико-динамических характеристик патологического влечения при различной степени тяжести аутоагрессивного поведения у больных с зависимостью от опиатов.

  4. Изучить психопатологические особенности аутоагрессивного поведения в зависимости от степени тяжести его проявлений у больных с зависимостью от опиатов на различных этапах заболевания.

  5. Усовершенствовать существующие подходы к лечению с учетом тяжести аутоагрессивного поведения у больных с зависимостью от опиатов.

Научная новизна исследования.

Проанализированы и систематизированы преморбидные и характерологические особенности, способствующие формированию аутоагрессивного поведения у больных с зависимостью от опиатов.

Впервые осуществлен интегративный подход к оценке состояния больных с зависимостью от опиатов, включающий определение клинических вариантов и степени тяжести аутоагрессии в связи с динамикой патологического влечения.

Впервые изучены особенности течения заболевания у больных с зависимостью от опиатов с различной степенью тяжести проявлений аутоагрессивного поведения.

Впервые изучена связь патологического влечения с различными клиническими вариантами аутоагрессии у больных с зависимостью от опиатов.

Впервые описаны психопатологические особенности аутоагрессивного поведения в динамике на различных этапах заболевания: в опийном абстинентном синдроме (далее ОАС), постабстинентном состоянии (далее ПАС), в периоды становления и стабилизации ремиссии.

Были проанализированы и усовершенствованы подходы к лечению больных с зависимостью от опиатов с учетом тяжести аутоагрессивного поведения.

Практическая значимость работы.

Выявленная связь между степенью тяжести аутоагрессивного поведения и клиническими особенностями зависимости от опиатов служит основой для создания комплексных лечебно-реабилитационных программ биологического и социально-психологического уровней, что позволяет повысить эффективность лечения, предупредить рецидивы заболевания, улучшить социальную адаптацию больных.

Положения, выносимые на защиту.

Больных с зависимостью от опиатов можно дифференцировать по степени тяжести проявлений аутоагрессивного поведения (тяжелая, средняя, легкая). Каждая группа имеет индивидуальный профиль аутоагрессивного поведения.

В группе больных с зависимостью от опиатов с тяжелой степенью аутоагрессии чаще встречаются следующие преморбидные факторы: наследственная отягощенность психическими заболеваниями, наличие аутоагрессии у родственников, дисгармоничное воспитание, нарушение поведения и наличие аутоагрессии до формирования зависимости.

В группе больных с зависимостью от опиатов с тяжелой и средней степенью тяжести аутоагрессии преобладают следующие личностные черты: диссоциальные, истерические, возбудимые, пассивно-агрессивные.

Патологическое влечение у больных с зависимостью от опиатов находится в прямой взаимосвязи с аутоагрессивным поведением при тяжелой степени на всех этапах заболевания, при средней степени - только на этапе абстинентного синдрома.

У больных с зависимостью от опиатов применение блокаторов опийных рецепторов в комплексной терапии более эффективно при легкой и средней степени проявлений аутоагрессии, чем при тяжелой степени аутоагрессивного поведения.

Структура и объем диссертации.

Работа имеет 180 машинописных страниц, состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов, приложения, указателя литературы. Диссертация включает в себя 38 таблиц, 1 диаграмму, содержит 3 клинических примера. Список цитированной литературы включает 304 источника, из которых 114 – иностранные авторы.

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, показана его научная новизна и практическая значимость. Глава 1 посвящена анализу научной литературы по проблеме. Глава 2 содержит общую характеристику наблюдавшихся пациентов и методов исследования. Глава 3 описывает клинические особенности выделенных по степени тяжести аутоагрессивного поведения групп больных. Глава 4 посвящена освещению психопатологических особенностей патологического влечения и его взаимосвязи с аутоагрессивным поведением в выделенных группах больных с зависимостью от опиатов. В главе 5 рассмотрена дифференцированная терапия в зависимости от тяжести аутоагрессивного поведения больных. В заключении обсуждаются полученные результаты. В приложении приводятся клинические примеры.

Материалы диссертации доложены на клинических конференциях ННЦ наркологии МЗСР РФ. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ


Объектом исследования явились больные с диагнозом «зависимость от опиатов», проходившие лечение с 2006 по 2009 гг. в клинике ННЦ наркологии МЗСР РФ, в Московском научно-практическом центре наркологии, наркологической больнице №17 ДЗ г. Москвы, а также наблюдающиеся в наркологическом диспансере №3 г. Москвы. В исследование было включено 100 пациентов мужского пола в возрасте от 18 до 43 лет, средний возраст составил 26,5 ± 3,75 лет. Все пациенты имели среднюю стадию зависимости от опиатов. Длительность заболевания составляла от 5 до 15 лет. Из исследования исключались пациенты с сопутствующими психическими заболеваниями, с острыми психотическими расстройствами, а также больные, у которых зависимость от опиатов сочеталась с зависимостью от других психоактивных веществ, за исключением никотиновой зависимости.

В работе использовались клинико-психопатологический, клинико-катамнестический и статистический методы исследования. Проявления аутоагрессивного поведения изучались и анализировались на основании данных объективного и субъективного анамнеза, психического состояния, а также дополнительных данных, полученных при использовании специальных опросников. Для выявления витальных и антивитальных тенденций использовался краткий аналог «сценарного опросника» Berne (1988) в модификации Шустова Д.И. (2000).

Для анализа АА использовалось предложенное Д.И. Шустовым разделение ее проявлений на «классические» и «неклассические». К классическим проявлениям АА были отнесены парасуицид, суицидальные мысли и тенденции, самоповреждения. В качестве «неклассических» проявлений рассматривались шесть групп аутоагрессивности: семейной, соматической, «с рискованным поведением», «с антисоциальным поведением», профессиональной, с наличием акцентуаций характера и расстройств личности. При этом, «семейная аутоагрессия» диагностировалась при наличии следующих признаков: развод и состояние разведенности в настоящее время, субъективная оценка брака как неудавшегося, отсутствие детей и отношение к ним, переживание чувства одиночества. «Соматическая аутоагрессия» диагностировалась при наличии: хронических заболеваний, оперативных вмешательств. «Рискованное поведение» диагностировалось при наличии: переломов, ЧМТ (в т.ч. с потерей сознания), несчастных случаев, осознанной склонностью к риску, употреблением суррогатов алкоголя. «Антисоциальное поведение» диагностировалось при наличии: осознанного нарушения общественных норм, судимости, агрессивности по отношению к окружающим. «Профессиональная аутоагрессия» диагностировалась по следующим признакам: наличие и уровень образования, потеря работы в течение последнего года или длительное ее отсутствие, отношение к работе, нарушения трудовой дисциплины. Также отдельно диагностировалось наличие акцентуаций характера и личностных расстройств.

Оценка патологического влечения к наркотику проводилась с помощью клинической шкалы, разработанной Винниковой М.А., 2001, отражающей психопатологическую структуру данного синдрома.

Для статистического анализа полученных результатов были использованы компьютерные программы Excel 2000, SPSS 10.0 Для установления статистической достоверности различий между группами использовался параметрический показатель t-test for independent samples для количественных показателей и таблицы сопряженности с использованием критерия χ-квадрат для анализа качественных признаков с применением программ Statistica 5.5. и SPSS 10.0. Для внутри- и межгруппового анализа клинических отличий использовался U-критерий Манна-Уитни. Критерием достоверности считалось достижение уровня значимости р<0,05. Для исследования значимости корреляционной зависимости использован критерий Фишера с уровнем достоверности p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ


Все признаки «классической» и «неклассической» аутоагрессии были систематизированы, ранжированы по степени тяжести и сведены в одну таблицу (см. таблицу 1). Были выделены признаки тяжелой, средней и легкой степени проявления аутоагрессивного поведения у больных с зависимостью от опиатов.

Таблица 1.
Критерии выделения степеней тяжести аутоагрессивного поведения у больных с зависимостью от опиатов.


У пациентов оценивалось наличие или отсутствие, а также степень выраженности каждого вида аутоагрессивного поведения в период опийного абстинентного синдрома, постабстинентного состояния, в период ремиссии. Согласно этому, каждому исследуемому признаку присваивался определенный балл: отсутствие признака – 0 баллов; признак, относящийся к легкой степени аутоагрессии – 1 балл; признак, относящийся к средней степени аутоагрессии – 2 балла; признак, относящийся к тяжелой степени аутоагрессии – 3 балла. В дальнейшем, у каждого пациента оценивалась тяжесть обострений патологического влечения к наркотику в период опийного абстинентного синдрома, постабстинентного состояния, ремиссии. В зависимости от степени тяжести обострения патологического влечения присваивались баллы: 1 балл – при слабо выраженных компонентах ПВН; 2 балла – при умеренно выраженных компонентах ПВН; 3 балла – при сильно выраженных компонентах ПВН. Оценивалось качество ремиссии. Присвоение баллов было следующее: 1 – при наличии ремиссий более 6 месяцев; 2 – при ремиссии более 3 месяцев, но менее 6 месяцев; 3 – при ремиссии менее 3 месяцев, а также при полном ее отсутствии. Присвоение баллов дало возможность свести данные в общую таблицу для проведения математического анализа. Путем межгруппового сравнения исследовалась гипотеза о наличие разных профилей аутоагрессии у исследуемых пациентов. Были выявлены достоверные различия между уровнем показателей определенных видов аутоагрессии, качеством ремиссии, патологическим влечением к наркотику, что говорит о возможности разделения больных по степени тяжести аутоагрессии. Каждая группа имеет индивидуальный профиль аутоагрессивного поведения, что дает основание анализировать и сравнивать их между собой, как в отношении клиники, динамики заболевания, так и в отношении подбора лечебной тактики (рис. 1).


Рисунок 1.
Оценка среднего значения показателей видов аутоагрессивного поведения, патологического влечения, качества ремиссии.


Проведенный математический анализ показал возможность дифференцированного подхода к оценке степени тяжести аутоагрессии у больных с зависимостью от опиатов. По преобладанию выделенных признаков аутоагрессии, относящихся к той или иной степени тяжести его появлений, мы разделили всех исследуемых пациентов на 3 группы: группа с преимущественно тяжелой степенью проявления аутоагрессивного поведения составила 32 человека, со средней – 43 человека, с легкой – 25 человек.

Клинико-психопатологические особенности аутоагрессивного поведения в выделенных группах

В группе с тяжелой степенью АА у 34,38% пациентов до начала заболевания отмечалось аутоагрессивное поведение: в 18,75% наблюдались суицидальные мысли, в 9,38% - самоповреждения, что достоверно превышает показатели АА в оставшихся двух группах. Суицидальная попытка в преморбиде была зарегистрирована только в этой группе. Из патопсихологических факторов у данной группы больных выявлены: повышенный уровень импульсивности, агрессивности и личностной тревожности.

После начала заболевания проявления аутоагрессивного поведения выявлены у всех пациентов группы с тяжелой степенью АА. Достоверно чаще, чем больные других групп, пациенты говорили о наличии у них суицидальных мыслей в период ОАС. Как правило, эти мысли появлялись при невозможности достать и употребить наркотик. В постабстинентном состоянии (ПАС) и на этапе становления ремиссии суицидальные мысли были у большинства больных с тяжелой степенью АА (в 78,13% случаев). Чаще они возникали на фоне тревоги, которая носила, преимущественно, бессодержательный характер, а сами больные редко могли назвать определенную причину своих переживаний, определяя их как «депрессию». На фоне сниженного настроения отмечались пессимистичная оценка происходящего, тенденция к ожиданию негативных событий в будущем, идеи самообвинения. Пациенты этой группы совершали суицидальные попытки (21,88%) и самоповреждения (46,88%), у них также наблюдались парасуициды (15,63%) (по данным объективного анамнеза, предшествующим выпискам).

Клинически все «классические» формы аутоагрессии, представленные в группе с тяжелой степенью АА, были разделены на три вида: импульсивные, манипуляционно-шантажные и депрессивные (по Амбрумовой А.Г. с соавт.). К импульсивной форме было отнесено 3 суицидальные попытки и 5 самоповреждений, совершенные пациентами этой группы. Поводами для аутоагрессии при этой форме были «необоснованные» требования, порицание или осуждение со стороны родственников, а также отказ от «существования» (по Амбрумовой А.Г. с соавт.). К манипуляционно-шантажной форме были отнесены 9 самоповреждений и 1 парасуицид у данной группы пациентов. Причинами для аутоагрессии при этой форме были желание изменить ситуацию с выгодой для себя, вызвать к себе жалость, избежать страдания. К депрессивной форме отнесены 3 суицидальные попытки и 3 парасуицида, отмеченные у данной группы больных. Мотивацией для аутоагрессии при этой форме были стремление избежать психофизического страдания, отказ от существования в силу его бесперспективности и самонаказание при наличии идей самообвинения.

При оценке признаков, относящихся к «неклассической» аутоагрессии было выявлено следующее. «Неклассическая» аутоагрессия на семейном уровне была выявлена у 90,63% пациентов группы с тяжелой степенью АА. Проявления соматической аутоагрессивности выявлены в 100% случаев, аутоагрессия в виде рискованного поведения - у 43,75% больных, аутоагрессия в виде антисоциального поведения - у 100%, аутоагрессия в профессиональной сфере - у 87,5%.

В группе с тяжелыми проявлениями аутоагрессивного поведения присутствуют все виды АА, которые наиболее интенсивны в период ОАС, ПАС, но сохраняются и на этапе становления ремиссии (до 3-х месяцев). При этом отмечается возрастание антисоциальных форм аутоагрессивного поведения в период становления ремиссии, что приводит к ранним срывам и рецидивам.

В группе со средней степенью аутоагрессии только у 4,65% пациентов до начала злоупотребления наркотиками было диагностировано суицидальное поведение, но в отличии от больных первой группы, оно исчерпывалось суицидальными мыслями и представлениями. К патопсихологическим факторам, выделенным в данной группе, относятся: повышенная возбудимость, эмоциональная лабильность, склонность к развитию невротических реакций.

После начала заболевания проявления аутоагрессивного поведения были диагностированы в 81,4% случаев. Пациенты сообщали о суицидальных мыслях в период ОАС и ПАС, носивших, преимущественно, нестойкий, кратковременный характер. Однако, по сравнению с первой группой, где пациенты отмечали, что суицидальные мысли были одинаково интенсивными и в период ОАС, и в период ПАС, во второй группе «количество мыслей» увеличивалось в ПАС только во время обострения ПВН. Суицидальные мысли, как правило, возникали на фоне обострения ПВН, при углублении тревожных расстройств, чаще в вечернее время суток, но в отличие от первой группы, не отличались разнообразием представлений о возможных способах АА. Можно полагать, что эти мысли являлись формами реакции избегания психотравмирующей ситуации и ухода от решения проблем.

Все самоповреждения, совершенные пациентами данной группы, имели четкий манипуляционно-шантажный характер, совершались с целью получить деньги на наркотики у родственников (4,65%). Причинами для манипуляционно-шантажного характера АА, по-видимому, были желание избежать физических и эмоциональных страданий и уйти от проблем. Этих пациентов отличали аффективная лабильность, повышенная тревожность. Импульсивных и депрессивных форм «классической» аутоагрессии у исследованных пациентов не отмечалось. В зависимости от периода заболевания, «классическая» аутоагрессия у пациентов в группе со средней степенью АА имела следующие особенности: суицидальные мысли присутствовали у 81,4% пациентов как в ОАС, так и в ПАС (в ПАС увеличивалась интенсивность мыслей во время обострения ПВН), а самоповреждения (4,65%) были нанесены только в период ОАС.

Признаки, относящиеся к «неклассической» аутоагрессии, наблюдавшиеся у пациентов в группе со средней степенью АА, не достигали такой степени выраженности, как у пациентов «тяжелой» группы. «Неклассическая» аутоагрессия на семейном уровне была выявлена у 72,09% пациентов, соматическая аутоагрессивность - у 88,37%, «в виде рискованного поведения» - у 34,88%, «в виде антисоциального поведения» - у 53,49%, в профессиональной сфере – у 76,74%.

В группе со средней степенью тяжести АА в целом отмечается уменьшение и (или) исчезновение классических форм АА на этапе становления и стабилизации ремиссии, а также снижение большинства «неклассических» видов АА.

В группе пациентов с легкой степенью АА аутоагрессивное поведение до начала злоупотребления наркотиками полностью отсутствовало, в отличие от больных других групп. Суицидальные мысли, которые отмечали 32% пациентов этой группы, наблюдались только в периоды ОАС и ПАС и носили нестойкий, кратковременный характер. Как правило, эти мысли были единичными и не повторялись в последующем, являлись выражением реакции избегания психоэмоционального дискомфорта. Все исследованные больные этой группы отрицали у себя наличие суицидальных мыслей в период активного употребления наркотика. Другие виды «классической» АА - суицидальные попытки, парасуициды и самоповреждения - больные третьей группы не совершали.

Некоторые виды признаков, относящиеся к «неклассической» аутоагрессии, были выявлены у пациентов группы с легкой степенью АА, но их проявления были самыми легкими по сравнению с тем, что обнаруживалось у больных первых двух групп. «Неклассическая» аутоагрессия на семейном уровне была выявлена у 56% пациентов этой группы, соматическая аутоагрессия - у 76%, АА «в виде рискованного поведения» - у 20%, «в виде антисоциального поведения» - у 50% и в профессиональной сфере - у 16%.

В группе с легкой степенью тяжести АА в целом отмечается уменьшение и (или) исчезновение классических форм АА уже на этапе ПАС. «Неклассические» виды АА снижаются на этапе ПАС, а на этапе становления и стабилизации ремиссии практически отсутствуют.

Связь клинико-динамических характеристик патологического влечения к наркотику с аутоагрессивным поведением

При оценке особенностей структуры ПВН у пациентов было выявлено следующее: в группе с тяжелой степенью аутоагрессии ПВН, преимущественно, проявлялось интенсивным поведенческим и идеаторным компонентами, выраженными диссомническими расстройствами, аутохтонным типом обострения; в группе со средней степенью тяжести АА влечение к наркотику было представлено идеаторным и аффективным компонентами, а характер его обострения обычно реактивный; в группе с легкой степенью тяжести АА влечение было представлено, в основном, аффективным компонентом в виде субдепрессивного фона настроения с преобладанием тоскливого оттенка, характер обострения ПВН - реактивный.

Для изучения возможной связи каждого признака АА с ПВН проводился корреляционный анализ. Статистические методы позволили достоверно оценить корреляционную связь между видом аутоагрессивного поведения и ПВН. Для исследования значимости корреляционной зависимости был использован критерий Фишера с уровнем р<0.05.

Достоверная корреляция между ПВН (в баллах) и всеми видами аутоагрессивного поведения на всех этапах заболевания (ОАС, ПАС, ремиссии) была выявлена в группе больных с тяжелой степенью АА. В группе со средней степенью тяжести аутоагрессивного поведения выявлена достоверная корреляционная взаимосвязь между ПВН и аутоагрессией в период ОАС, а также связь ПВН и антисоциальной формы АА. В группе с легкой степенью тяжести аутоагрессивного поведения достоверной корреляционной взаимосвязи между ПВН и проявлением АА не выявлено.

Дифференцированная терапия в зависимости от тяжести аутоагрессивного поведении у больных с зависимостью от опиатов

Был проанализирован спектр препаратов, примененных в ОАС и ПАС (таблица 2).


Таблица 2.
Психофармакотерапия в периоды ОАС и ПАС.


Дозы назначаемых лекарств зависели от степени выраженности симптоматики, которая напрямую связана с тяжестью заболевания. Из данных таблицы следует, что пациенты с более тяжелой степенью аутоагрессии получали более высокие дозы препаратов, в т.ч. пролонгированные формы, по сравнению с пациентами с легкой степенью тяжести аутоагрессии. Однако, несмотря на это, 40,63% больных с тяжелой степенью аутоагрессии были выписаны не позднее 15 дня пребывания в стационаре с формулировкой «за нарушение режима отделения» или в связи с отказом от лечения. В ПАС у продолживших лечение пациентов применялась специфическая противорецидивная терапия. Для этого использовался пероральный блокатор опиатных рецепторов – налтрексона гидрохлорид, который назначали не ранее 10-го дня с момента последнего употребления опиатов.

В ПАС помимо психофармакотерапии пациентам начинала применяться индивидуальная психотерапия: рациональная, суггестивная.

На этапе становления ремиссии производился подбор поддерживающей психофармакотерапии, задачи которой были: подавление остаточной психопатологической симптоматики (ПВН), компенсация аффективных, личностных расстройств, коррекция поведенческих нарушений, интеллектуально-мнестической дисфункции, облегчение постинтоксикационной астении. Помимо пероральных форм налтрексона, использовались также пролонгированные блокаторы опиатных рецепторов. В группе с тяжелой степенью аутоагрессии пролонгированная форма применялась 4 пациентам (12,5%), в группе со средней степенью аутоагрессии – 12 (27,9%), а в группе с легкой степенью аутоагрессии – 19 (76%).

На этом этапе продолжала использоваться рациональная, а также подключалась поведенческая и групповая психотерапия, у части пациентов проводилась семейная психотерапия.

После выписки из стационара для предотвращения рецидивов наркомании назначалось амбулаторное наблюдение и поддерживающее противорецидивное лечение. Задачей амбулаторного этапа наблюдения являлся контроль за состоянием пациентов, направленный на диагностику и своевременное купирован]предрецидивных состояний (таблица 3).

Таблица 3.
Психофармакотерапия на этапе стабилизации ремиссии.

Нами был проведен анализ эффективности поддерживающей противорецидивной терапии на протяжении 3-6 месяцев. Пациенты с тяжелой степенью аутоагрессии, несмотря на полученные рекомендации, как правило, в течение месяца после выписки из стационара прекращали принимать поддерживающую терапию. Применение налтрексона у них было неэффективно. В случае назначения пероральных форм препарата пациенты отказывались его принимать, а при применении пролонгированных форм блокатора в большинстве случаев употребляли наркотик, что выливалось в его «пробивание».

В группе со средней степенью тяжести аутоагрессии применение поддерживающей психофармакотерапии в 48,8% случаев приносило положительный результат, на протяжении 3-6 месяцев рецидива заболевания не наблюдалось. Назначение блокаторов в большинстве случаев было эффективным, несмотря на то, что у ряда пациентов были выявлены единичные случаи употребления наркотиков на фоне действия блокаторов.

В группе с легкой степенью тяжести аутоагрессии применение поддерживающей психофармакотерапии и блокаторов опиатных рецепторов было эффективным.

Анализируя эффективность применения рациональной и групповой психотерапии, выявлено следующее: у пациентов группы с тяжелой степенью аутоагрессии применение рациональной психотерапии не было эффективным, имелась собственная интерпретация фактов, субъективизм мышления, отмечалась неустойчивость интересов, пессимизм и сомнение в успехе лечения, госпитализация воспринималась как ущемление свободы, уровень эмоциональной напряженности оставался повышенным. Проводимую психотерапию пациенты, преимущественно, обесценивали, саботировали, на групповые занятия не соглашались.

В группе со средней и легкой степенью тяжести аутоагрессии применение групповой и индивидуальной психотерапии в большинстве случаях было оправдано, пациенты активно включались в работу, в процессе которой «учились» устойчивому режиму умственных нагрузок, неравнодушному отношению к окружающим, заинтересованности к проблемам других.


ВЫВОДЫ


  1. На основании анализа, систематизации и ранжирования клинико-психопатологических признаков аутоагрессивного поведения у больных с зависимостью от опиатов, достоверно выделяются три степени тяжести проявлений аутоагрессии: легкая, средняя и тяжелая.

  2. Для больных с зависимостью от опиатов характерны следующие преморбидные характерологические особенности:

    1. при тяжелой степени аутоагрессии - низкий порог разряда агрессии, неустойчивость интересов, легкость выявления и закрепления патологии влечения, слабость волевых функций;

    2. при средней степени – аффективные расстройства депрессивного спектра с астеническими и ипохондрическими включениями в рамках неврозоподобных и реактивных состояний.

  3. В исследованной выборке больных с зависимостью от опиатов достоверно выше наличие следующих типов личности:

    1. при тяжелой степени аутоагрессии – диссоциальных, истерических;

    2. при средней степени – возбудимых, истерических, пассивно-агрессивных;

    3. при легкой степени – нарцистических, психастенических.

  4. У больных с зависимостью от опиатов с тяжелой степенью выраженности признаков аутоагрессии достоверно выше встречаемость следующих преморбидных факторов: наследственная отягощенность алкоголизмом, наличие личностных девиаций и аутоагрессии у родственников, дисгармоничные отношения в родительской семье с нарушением условий воспитания пациентов, суицидальные мысли, демонстративные самоповреждения, склонность к риску, наличие девиантного или деликвентного поведения.

  5. При анализе связи патологического влечения и его клинико-динамических характеристик с аутоагрессивным поведением у больных с зависимостью от опиатов выявлено следующее:

    1. при тяжелой степени аутоагрессии достоверная корреляционная взаимосвязь патологического влечения со всеми видами аутоагрессивного поведения на всех стадиях заболевания, влечение отличается постоянством и высокой интенсивностью, проявляется поведенческим и идеаторным компонентами, обострения носят аутохтонный характер;

    2. при средней степени – достоверная корреляционная взаимосвязь в период опийного абстинентного синдрома, обострения влечения носят реактивный, волнообразный характер, преобладает идеаторный и аффективный компоненты;

    3. при легкой степени – достоверной взаимосвязи патологического влечения с аутоагрессивным поведением не выявлено, обострения носят реактивный характер, преобладает аффективный компонент.

  6. Выявлены следующие психопатологические особенности аутоагрессивного поведения у больных с зависимостью от опиатов на различных этапах заболевания:

    1. при тяжелой степени аутоагрессии преобладают классические и соматические формы на всех этапах, в период становления ремиссии на первый план выходит антисоциальное поведение;

    2. при средней степени – в период опийного абстинентного синдрома преобладают классическая, соматическая, социальная формы аутоагрессии; в постабстинентном состоянии, в периоды становления и стабилизации ремиссии преобладают рискованное поведение, семейная и профессиональная формы аутоагрессии;

    3. при легкой степени - семейная и соматическая формы на всех этапах.

  7. У больных с зависимостью от опиатов с тяжелой степенью аутоагрессии эффективно использование высоких доз типичных нейролептиков и трициклических антидепрессантов; при средней степени, главным образом, эффективны атипичные нейролептики, антидепрессанты в сочетании с психотерапией и блокаторами опиатных рецепторов; при легкой – наиболее эффективно применение высоких доз ноотропов, антидепрессантов, небольших доз нейролептиков в сочетании с блокаторами опиатных рецепторов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ


  1. Смышляев А.В., Бузик О.Ж. К вопросу об аутоагрессивном поведении больных с зависимостью от опиатов (проблемные тезисы). // Материалы международной конференции «Наркомания, ВИЧ и беременность: проблемы сохранения здоровья матери и ребенка». – Казань, 2008. С 73-77.

  2. Смышляев А.В. Патологическое влечение у больных с зависимостью от опиатов и его связь с аутоагрессивным поведением // Материалы всероссийской конференции «Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России». – Санкт-Петербург, 2009. С 62-63.

  3. Агибалова Т.В., Голощапов И.В., Смышляев А.В., Динов Е.Н. Применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) в наркологической практике. // Тезисы конференции «Человек и лекарство». – Москва, 2009. С 16.

  4. 1.Смышляев А.В. Клинические особенности патологического влечения и аутоагрессивного поведения у больных с зависимостью опиатов. // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной патологии. Межрегиональный сборник научных трудов, посвященный 100-летию со дня рождения патофизиолога и аллерголога А.Д. Адо под ред. д.м.н. проф. Ю.Ю. Бяловского и д.м.н. С.В. Булатецкого. – Рязань: РязГМУ, 2009. С. 202-208.

  5. 1.Агибалова Т.В., Смышляев А.В. Клинико-психопатологические особенности аутоагрессивного поведения у больных с зависимостью от опиатов. // Вопросы наркологии. – 2010. – №2. – С. 16-24.

с. 1

скачать файл