Острая ревматическая лихорадка. Часть 1


с. 1
Острая ревматическая лихорадка. Часть 1.

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных b-гемолитическим стрептококком группы А, в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно–сосудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц, главным образом, молодого возраста (7–15 лет), в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).


Высокая вероятность ОРЛ:

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документированно подтверждающими предшествующую БГСА–инфекцию

Термин «ревматическая лихорадка» (а не ревматизм!) представляется наиболее оправданным, поскольку он привлекает внимание врача к выяснению связи с БГСА–инфекцией, а также необходимостью назначения антибиотиков для эрадикации этой инфекции в остром периоде (первичная профилактика) и предотвращения повторных атак (вторичная профилактика).


Кардит

  • ведущий синдром ОРЛ (90–95% случаев)

  • Вальвулит преимущественно – митрального, реже – аортального клапана (органический сердечный шум, возможно, в сочетании с миоперикардитом.

  • Симптомы ревматического вальвулита а) дующий связанный с I тоном систолический шум на верхушке сердца (митральная регургитация); б) непостоянный низкочастотный мезодиастолический шум в этой же области; в) высокочастотный убывающий протодиастолический шум, выслушиваемый вдоль левого края грудины (аортальная регургитация).

  • На ЭхоКГ митральная или аортальная регургитация, как ранний признак вальвулита.

  • Особенность вальвулита при первой атаке ОРЛ – четкая положительная динамика под влиянием активной антиревматической терапии.


Ревматический полиартрит

  • (60–100% случаев) – мигрирующий полиартрит преимущественно крупных и средних суставов (коленных, голеностопных, реже – локтевых, плечевых, лучезапястных).

  • Как правило, сочетается с кардитом и реже (10–15% случаев) протекает изолированно.

  • Преобладающая форма поражения в последние годы – олигоартрит, реже – моноартрит.

  • Отличается быстрой полной регрессией воспалительных изменений в суставах под влиянием противовоспалительной терапии.


Ревматическая хорея

  • диагностируется в 6–30% случаев, преимущественно у детей, редко у подростков.

  • Чаще отмечается у девочек и девушек.

  • у 5–7% больных она может быть единственным проявлением болезни.

Основные клинические проявления

  • хореические гиперкинезы

  • мышечная гипотония (вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей)

  • расстройства статики и координации

  • сосудистая дистония

  • психоэмоциональные нарушения (неустойчивость настроения, раздражительность, плаксивость и т.д.).


Кольцевидная эритема

  • наблюдается у 4–17% больных детей на высоте атаки ОРЛ.

  • бледно–розовые кольцевидные высыпания диаметром от нескольких миллиметров до 5–10 см с преимущественной локализацией на туловище и проксимальных отделах конечностей (но не на лице!).

  • транзиторный мигрирующий характер, не возвышается над уровнем кожи, не сопровождается зудом или индурацией, бледнеет при надавливании, быстро исчезает без остаточных явлений (пигментаций, шелушения, атрофических изменений).


Подкожные ревматические узелки

  • в последние годы наблюдаются очень редко (1–3%).

  • округлые плотные малоподвижные безболезненные образования различных размеров на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков, затылочной области gallea aponeurotica с циклом обратного развития от 2 недель до 1 месяца.


Исходы:

  • Выздоровление - полное обратное развитие клинической симптоматики ОРЛ с нормализацией лабораторных показателей и отсутствием каких–либо остаточных изменений.




  • Хроническая ревматическая болезнь сердца - заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшегося после перенесенной ОРЛ.

Удлинение интервала PR на ЭКГ (>0,2 с) – впервые выявленное, при отсутствии иных причин.

Признаки митральной и/или аортальной регургитации при доплер ЭХО-КГ – впервые выявленные, при отсутствии иных причин, не менее 2 исследований с интервалом в 10-14 дней.
Клинические особенности течения ревматизма у детей и подростков на современном этапе.


  • Смещение первичной заболеваемости РЛ на более старший школьный возраст, максимум 10-14 лет

  • Снижение частоты встречаемости острого начала болезни и повышение подострого дебюта

  • Преобладание умеренной и минимальной степени активности патологического процесса

  • Снижение частоты рецидивов, отсроченность их от начала болезни и увеличение интервала между последующими атаками

  • Более медленный темп формирования приобретенных пороков сердца, нерезкая степень их выраженности и стойкая компенсация на протяжении ряда лет

  • Изменение структуры сформированных пороков сердца (нарастание сочетанных митральных пороков при уменьшении доли изолированной недостаточности митрального и аортального клапанов)

  • Суставной синдром чаще бывает редуцированным или принимает пролонгированный характер, нередко превалируют артралгии

  • Выраженность клинических проявлений хореи значительно уменьшилась

  • Реже наблюдаются анулярная сыпь и ревматические узелки.



Острая ревматическая лихорадка. Часть 2.

ЛЕЧЕНИЕ.

Принципы лечения:

  • Санация организма от стрептококковой инфекции (этиотропная, антибактериальная)

  • Подавление активности ревматизма (патогенетическая противовоспалительная)

  • Предупреждение формирования пороков сердца.

  • Симптоматическая терапия

Лечение ребенка с ревматизмом должно быть этапным, адекватным, длительным, непрерывным и комплексным. Принцип этапности состоит из стационарного лечения (1-й этап), долечивания в местном кардио-ревматологическом санатории (2-й этап) и диспансерного наблюдения в поликлинике (3-й этап).



Первый этап - при острой ревматической лихорадке показана госпитализация. Терапия направлена на активную борьбу со стрептококковой инфекцией, подавление воспалительного процесса и предполагает назначение антибактериальных, нестероидных (НПВП) или глюкокортикостероидных (ГКС) противовоспалительных средств, а также препаратов хинолинового ряда.

    • Постельный режим необходим при подозрении на ревмокардит. Длительность его составляет в среднем 2-3 нед, после чего переходят на щадящий режим. При отсутствии сердечной недостаточности предпочтительнее режим с ограничением физической активности, который соблюдают до нормализации СОЭ. Постепенное расширение режима осуществляют под контролем клинико-лабораторных показателей и проб с дозированной физической нагрузкой (проба Н. А. Шалкова). При хорее больного помещают в спокойную обстановку и принимают меры, чтобы предупредить самоповреждения при гиперкинезах.

    • Диета включает общий стол с 4-разовым кормлением; на фоне гормональной терапии в диете увеличивают количество продуктов, содержащих калий (картофель, капуста, урюк, изюм, чернослив и др.). При недостаточности кровообращения и отеках ограничивают употребление жидкости и соли.

    • Антибактериальная терапия включает назначение антибиотиков:

Цель: Санация организма от стрептококковой инфекции.

  1. Пенициллины (природные и полусинтетические)

  2. Цефалоспорины 2-3 поколения

  3. Макролиды

  4. Курс 10-14 дней

  5. После окончания курса - пролонгированные пенициллины




  • - пенициллинового ряда в течение 10-14 дней в обычных терапевтических дозах (Бензилпенициллин, Феноксиметилпенициллин, Ампициллин, Амоксициллин, Амоксиклав 30-40 мг/кг, Флемоклав 20-30мг/кг, Аугментин), далее парентерально вводят бициллин-5 в дозе 750000 ЕД в/м 1 раз в 30 дней в течение года дошкольникам, 1 500 000 ЕД в/м школьникам.

  • Цефалоспорины (Цедекс- суспензия с вишневым вкусом – 9 мг/кг один раз в день)

- при непереносимости пенициллина назначают макролиды: эритромицин в дозе 30-50 мг/кг/сутки, вводят суточную дозу в 4 приема; или спирамицин - 3 млн. МЕ в 2 приема 10 дней; азитромицин (сумамед) - 10мг/кг массы тела в 1 прием, 3 дня; рокситромицин – 5мг/кг массы тела в 2 приема 10 дней; кларитромицин - 15 мг/кг/ в 2 приема, 10 дней.

- больным с непереносимостью как b-лактамов, так и макролидов назначают линкозоамиды: линкомицин – 30 мг/кг в 3 приема, 10 дней.



  • Противовоспалительную терапию проводят нестероидными (НПВП) и стероидными противовоспалительными средствами.

Основные цели: подавление активности ревматического процесса; предупреждение у больных первичным ревмокардитом формирования порока сердца.

  • Наибольшей эффективностью среди НПВП обладают ацелофенак, диклофенак, мефенамовая кислота, ибупрофен (Нурофен в отличие от парацетамола ингибирует синтез ЦОГ 1,2 не только на уровне ЦНС, но и локально, непосредственно в очаге воспаления).

  • Неэффективны натрия салицилат, метамизол (анальгин), парацетамол оказывающие преимущественно жаропонижающий и аналгезирующий эффект.

  • Не рекомендуется применение до 7 летнего возраста индометацина, провоцирующего развитие склеротических процессов в очаге поражения, и способствующего тем самым быстрому формированию порока сердца.

  • Преднизолон в дозе 0,4-0,5 мг/кг массы тела в сутки (не более 1 мг/кг) назначают при выраженной активности процесса. Полную дозу препаратов дают в течение 2 недель. Дозу нестероидных противовоспалительных препаратов уменьшают на 50% и сохраняют на протяжении 1,5-2 мес. Стероидные гормоны отменяют постепенно по принципу, чем меньше суточная доза, тем медленнее идет отмена.

    • При непрерывно-рецидивирующем и вялотекущем течении ревмокардита подключают препараты аминохинолинового ряда: делагил, плаквенил. Они назначаются из расчета 5-10 мг/кг в сутки в течение 3-6 мес. Препараты аминохинолинового ряда позволяют уменьшить дозировку глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных средств и даже полностью их отменить.

    • Лечение сердечной недостаточности проводится с использованием препаратов наперстянки – дигоксин, доза насыщения подбирается индивидуально под контролем ЭКГ. Поддерживающая доза дается длительно до исчезновения признаков недостаточности кровообращения

Второй этап – восстановительное лечение в условиях местного специализированного санатория. Основной задачей второго этапа является достижение полной ремиссии и восстановление функциональной способности сердечно-сосудистой системы. Контролируют прием НПВС, назначают препараты, улучшающие метаболизм миокарда, организуют курс лечебной физкультуры. В домашних условиях рекомендуется ограничить нагрузки с организацией школьных занятий на дому в течение 1 месяца и более. Ребенку предоставляют дополнительный выходной день, освобождают от экзаменов в школе. Создают условия для его социальной реадаптации, затем разрешают занятия физкультурой в подготовительной группе в течение года. Через 2 года при сохранении клинико-лабораторной ремиссии ребенка допускают к занятиям в основной группе. Занятия спортом противопоказаны. Проводят общеукрепляющую терапию, санирование очагов инфекции.

Третий этап – диспансерное наблюдение лечащего врача или в ревматологическом центре и профилактика рецидивов и прогрессирования (в том числе и антибиотикопрофилактика).
Профилактика.

Включает комплекс мероприятий, направленных на борьбу со стрептококковой инфекцией, предупреждение инфицирования, своевременное лечение, санирование очагов инфекции, повышение резистентности организма и др.



Больным, перенесшим острую ревматическую лихорадку без явных признаков поражения клапанов сердца и без очагов хронической инфекции, назначается круглогодичное введение препаратов пенициллина пролонгированного действия (бициллин-5, бензатинбензилпенициллин-ретарпен, экстенциллин) перенесшим первичный ревмокардит с поражением клапанов сердца, а также при затяжном и непрерывно-рецидивирующем течении процесса, возвратном ревмокардите (с пороком или без порока сердца), при наличии очагов хронической инфекции профилактику бициллином 5 проводят в течение 5 лет. В период возникновения острых или обострения хронических болезней назначается 10-дневный курс пенициллина с последующим введением бициллина-5, в сочетании с приемом ибупрофена (нурофена). Проводят радикальное санирование очагов инфекции и общие оздоровительные мероприятия (санаторное лечение, рациональное питание, дозированная физическая нагрузка и др.). Наблюдение осуществляют до перевода во взрослую поликлинику.

Первичная профилактика:

  1. Повышение иммунорезистентности организма

  2. Санитарно-гигиенические мерприятия, снижающие опасность стрептококкового инфицирования детей и подростков

  3. Ранняя диагностика острых стрептококковых инфекций

  4. Своевременная изоляция больных стрептококковыми инфекциям

  5. Адекватная терапия стрептококковых инфекций:




  • Противострептококковые антибиотики на 10-14 дней или 5 первых дней с последующим введением бициллина-5 в дозе 750 000-1 500 000 ЕД/сут дважды с интервалом 5 дней.

  • + салицилаты

  • + десенсебилизирующая терапия

  • Наблюдение 1 месяц (при нормальных ЭКГ и лабораторных показателях снять с учета)

с. 1

скачать файл