«Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика


с. 1


На правах рукописи

Кармызова Татьяна Савельевна


Оптимизация этапа переноса эмбрионов

в полость матки в программах экстракорпорального оплодотворения

14.00.01 – Акушерство и гинекология



Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва-2008


Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении
«Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».



Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Назаренко Татьяна Алексеевна


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Здановский Валерий Мстиславович

ГОУ ВПО РГМУ
доктор медицинских наук, профессор Панина Ольга Борисовна

МГУ им. М. В. Ломоносова


Ведущая организация:

ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»


Защита диссертации состоится “15” декабря 2008 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1

Автореферат разослан “14” ноября 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор А.З. Хашукоева



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. В последние десятилетия во многих странах мира, в том числе и в России, отмечается увеличение частоты бесплодных браков, составляющих 8-19% от населения репродуктивного возраста (В.И. Кулаков и соавт., 2007). Современная медицина достаточно глубоко изучила причины возникновения женского и мужского бесплодия, разработала консервативные и оперативные методы лечения.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) являются завершающим этапом лечения бесплодия, их можно назвать и альтернативой всем существующим методам (Т.А. Назаренко и соавт., 2004). Неудовлетворенность достигнутыми результатами при использовании других методов привела к разработке способа лечения бесплодия – ЭКО и ПЭ (экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов в полость матки), который завоевал лидирующую позицию в этом направлении (Б.В. Леонов, В.И. Кулаков, 2000). В результате внедрения экстракорпорального оплодотворения открылись перспективы в изучении неизвестных механизмов оогенеза, оплодотворения и имплантации, а также в более полном исследовании различных аспектов эмбриогенеза (В.М. Здановский, 2000).

Исторически, новое направление в лечении бесплодия – ЭКО и ПЭ (In vitro fertilization and embryo transfer – IVF&ET) возникло в 1978 г. в Англии, метод был разработан Р.Эдвардсом и П. Стрептоу. В России этот метод был внедрен в 1985 г. в НИИ акушерства и гинекологии МЗ СССР под руководством Б.В.Леонова и В.И.Кулакова.

По данным многоцентровых исследований средняя эффективность использования ВРТ на один лечебный цикл составляет 20-35% и сохраняется на одном уровне в течение 5-7 лет (Т.А. Назаренко и соавт., 2004). При этом, существует реальная перспектива, что вероятность беременности будет еще выше, хотя вопрос о возможности повышения естественной фертильности (около 30% на каждый менструальный цикл) остается дискуссионным. Как следствие этого вопроса, пути повышения эффективности в программах ВРТ являются одними из «ключевых».

Разработка новых форм препаратов, схем стимуляции, появление новых сред для длительного культивирования дает возможность многим центрам с целью повышения результативности изменять тактику проведения программ ЭКО и ПЭ. Одним из перспективных направлений является применение новой методики переноса эмбрионов в полость матки.

В стандартных программах ЭКО, эмбрионы, находящиеся на 4-8 клеточной стадии, как правило, переносят в полость матки на 2-й или 3-й день, после пункции фолликулов. Частота клинической беременности составляет 20-40 % после переноса таких эмбрионов (R. Edwards, H. Brody, 1995).

Эффективность программ ЭКО при пролонгированном культивировании с переносом бластоцист составляет 30-50%, в зависимости от выбора групп пациентов (Lungvist M, 2002). Некоторые авторы показывают сопоставимую частоту клинической беременности и имплантации при сравнении переноса эмбрионов на 3-й и 5-й день культивирования (Rienzi L., 2002).

Неудачи имплантации являются одной из основных причин снижения эффективности в программах ВРТ. Материнский эндометрий восприимчив к имплантирующейся бластоцисте только в пределах строго ограниченного во времени «окна» имплантации, поиск которого строго индивидуален в каждой программе ВРТ. Процесс имплантации весьма уязвим, требует соблюдения ряда условий: высокой степени синхронности между эндометрием и эмбрионами, адекватного гормонального окружения, нормальных анатомических условий и функций половых клеток (Lessey В., 2000).

Методика двойного переноса эмбрионов (первый перенос в полость матки на 2-3 сутки культивирования, с повторным переносом на 5-е сутки) дает возможность увеличить частоту имплантации эмбрионов, модулируя рецептивность эндометрия, облегчая поиск входа в предполагаемое «окно» имплантации.

Первые публикации о результатах с использованием методики двойного переноса в программах ВРТ появились в 2000 г. и носили спорный характер. Некоторые авторы (J. Ashkenazi et al., 2000) отмечали отсутствие различий в частоте клинической беременности и имплантации между общепринятыми и двойным переносом эмбрионов, объясняя это тем, что вторичное внедрение катетера в полость матки может повредить уже имплантировавшиеся эмбрионы. Другие авторы (S. Goto et al., 2000; 2005; D. Loutradis, P. Drakakis, 2004) показывают высокую эффективность двойного переноса эмбрионов, объясняя это возможной модуляцией эндометрия эмбрионами первого переноса.

Несмотря на полемику, метод двойного переноса эмбрионов используется в ВРТ. В нашей стране в ряде центров также применяют методику двойного переноса эмбрионов, получая высокие показатели эффективности программ. Однако показания и алгоритм проведения метода двойного переноса эмбрионов с целью оптимизации программ ВРТ в настоящее время не решены, что и явилось основанием целесообразности проведения данного исследования.

Цель исследования: повышение эффективности программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО/ИКСИ) путем разработки методологических подходов и алгоритма проведения двойного переноса эмбрионов в полость матки.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку эффективности программ ЭКО/ИКСИ с переносом эмбрионов на 3-й, 5-й и при двойном переносе на 3-й и 5-й дни культивирования, при наличии не менее 3-х эмбрионов хорошего качества.

2. Изучить клинико-лабораторные характеристики пациенток с эффективными и неэффективными попытками лечения.

3. Изучить значимость метода допплерографии маточного кровотока (пульсационного индекса), как маркера имплантационного потенциала эндометрия.

4. Определить критерии отбора пациенток для использования двойного переноса эмбрионов и разработать методику выполнения этой процедуры.

5. Оценить эффективность метода двойного переноса эмбрионов и предложить его для клинического применения у выделенных групп пациенток.



Научная новизна. В данной работе проведен сравнительный анализ эффективности программы ЭКО с переносом эмбрионов в полость матки общепринятыми методами на 3-й, 5-й дни культивирования и при двойном переносе. На основании этого впервые были разработаны показания и выделены группы пациенток, перспективных для использования двойного переноса эмбрионов. Разработана методика проведения двойного переноса, предложен метод допплерографии маточного кровотока (определение пульсационного индекса маточной артерии), как возможного маркера имплантационного потенциала эндометрия при выборе метода переноса эмбрионов.

Практическая значимость. Для клинического применения предложен метод двойного переноса эмбрионов. Определены показания и выделены группы пациенток, у которых использование двойного переноса повышает эффективность программ ЭКО\ИКСИ. Разработана методика выполнения двойного переноса, предложен метод допплерографии маточного кровотока (пульсационный индекс маточной артерии) для определения имплантационных свойств эндометрия и выбора оптимального метода переноса эмбрионов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Двойной перенос эмбрионов на 3-й и 5-й день культивирования является эффективным методом, повышающим результативность программ ЭКО у женщин старшего возраста, с неоднократными попытками ЭКО и внутриматочными манипуляциями в анамнезе.

2. Проведение двойного переноса по методике один эмбрион на 3 день культивирования и один на 5-й день культивирования позволяет повысить эффективность лечения и снизить число многоплодных беременностей.

3. Значение пульсационного индекса маточных артерий, определяемое методом допплерографии, может быть маркером имплантационных свойств эндометрия и служить ориентиром при выборе дня переноса эмбрионов.


Апробация работы. Материалы диссертации были доложены на I Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2006г.), IV на международном конгрессе Росмедтехнологий (Москва, 2007г.).

Обсуждение диссертации состоялось на совместном заседании ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий» и клинического отделения клиники ОАО «Медицина» (18 июля 2007 г.).


Внедрение в практику: Результаты исследования и основные рекомендации внедрены в практическую работу клинического отделения центра ЭКО клиники ОАО «Медицина».
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиографический указатель включает 129 источников, из них 19 отечественных и 110 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами, 11 рисунками и 1схемой.


Содержание работы

Материал и методы исследования. Всего в период выполнения настоящей работы под нашим наблюдением находилось 492 супружеские пары, обратившиеся по поводу лечения бесплодия в клинику ОАО «Медицина».

Настоящее исследование проводилось в три этапа.

В соответствии с целью и задачами данной работы на первом этапе было проанализировано 371 циклов экстракорпорального оплодотворения с января 2003 года по декабрь 2006 года. Проведено сравнение переносов на 3-й,5-й , 3-й и 5-й дни культивирования, а также анализ эффективных и неэффективных программ.

1. 135 пациенткам был проведен однократный перенос эмбрионов на 3-й день культивирования.

2. 132 пациенткам выполнен перенос эмбрионов на 5-й день культивирования.

3. 104 пациенткам выполнен двойной перенос эмбрионов на 3-й и 5-й дни культивирования.

На втором этапе исследования добавлена группа - 121 пациентка, которым выполнялся только «двойной» перенос эмбрионов:

Выделили 3 группы пациенток:

1. 80 пациенткам выполнен перенос 2-х эмбрионов на 2--3 день и одной бластоцисты на 5-й день культивирования.

2. 69 пациенткам выполнен перенос 1-ого эмбриона на 2-3 день и на 5-й день культивирования перенос 2-х бластоцист.

3

. 76 пациенткам выполнен перенос 1-ого эмбриона на 2-3 день и на 5-й день культивирования перенос 1 бластоцисты.

На данном этапе провели сравнение эффективности лечения у 3-х подгрупп пациенток, которым выполнен «двойной» перенос с различными вариантами числа переносимых эмбрионов, а также сравнение эффективности программ с переносом на 5-й день культивирования эмбрионов и «двойным» переносом (1 эмбрион на 2-3 день и на 5-й день перенос 1 бластоцисты).

На третьем этапе исследования проводили измерение пульсационного индекса маточных артерий методом допплерографии маточного кровотока в дни переноса эмбрионов.

Для этого использовали аппарат УЗИ Voluson 730 expert с допплеровской приставкой.

Калькуляция:

Пульсационный индекс (ПИ Gosling R. 1975)


ПИ = С-Д / Средн., где


С - максимальная систолическая скорость кровотока, Д - конечная диастолическая скорость кровотока, Средн. - усредненная скорость кровотока (рассчитывается автоматически).

В зависимости от величины пульсационного индекса пациентки были разделены на 3 группы: с низкими значениями (до 1,9); средними (от 2,0 до 2,9); высокими (от 3,0 и более).


Измерение ПИ проводили в двух маточных артериях слева и справа, после чего определяли ПИ средн. (ПИ правой +ПИ левой/2).

Проведен сравнительный анализ эффективных и неэффективных программ при разных методиках переноса эмбрионов.

Критериями включения пациенток в исследование явилось наличие бесплодия у супружеской пары, показания для достижения беременности методом ЭКО и отсутствие противопоказаний для использования этого метода лечения бесплодия. Кроме этого, модификации способов переноса эмбрионов в полость матки осуществляли лишь при получении у пациентки не менее 3-х эмбрионов хорошего качества.

Стимуляцию овуляции проводили с использованием двух стандартных протоколов: «длинный» протокол с агонистами ГТ рилизинг-гормонов и «короткий» протокол с применением антагонистов ГТ рилизинг-гормонов. Оплодотворение ооцитов осуществлялось методами стандартного ЭКО либо ИКСИ.



Культивирование эмбрионов и оценка их качества.

Все манипуляции с половыми клетками и эмбрионами человека проводили на средах фирмы «Medicult» (Дания). Оплодотворение проходило в среде IVF. На стадии пронуклеусов зиготы помещали в среду Blast Assist №1. На 3-е сутки культивирования эмбрионы переносили в среду Blast Assist № 2, в которой они культивировались до стадии бластоцисты. Набор эмбрионов в катетер для переноса осуществляли в среде UTM.

На 3-й день культивирования в полость матки были перенесены эмбрионы на 6-ой – 8-ой клеточной стадии развития, имеющие не более 20% фрагментации. На 5-й день культивирования в полость матки переносили экспандированные бластоцисты с хорошо выраженной внутриклеточной массой (ВКМ). Оценку качества бластоцист проводили согласно системе оценки бластоцист предложенной Gardner DK в 1999г.

Перенос эмбрионов

Эмбрионы в трех группах сравнения переносили в полость матки под контролем трансабдоминального ультразвука (Logic 200) c помощью трех типов катетеров Wallace (Smiths Medical international Ltd., UK), Frydman с эхо-меткой (Laboratoire CCD, France) и Cook-K-Jet (Сook Ireland Ltd., Ireland). Эмбрионы 3-го дня культивирования переносили ближе ко дну матки, а бластоцисты – в центральную часть эндометрия. Клиническую беременность определяли с помощью трансвагинального ультразвука (наличие плодного яйца в полости матки) в совокупности с растущим уровнем β - субъединицы хорионического гонадотропина в крови пациенток.



В работе использованы следующие методы: клинико-анамнестическое обследование пациенток перед проведением программы ЭКО; лабораторное исследование — определение гормонов в плазме крови радиоиммунологическим методом (ЛГ, ФСГ, эстрадиол Е2, Т, пролактин, ТТГ, Т4 свободный, АТ ТТГ и ТПО); ультразвуковое исследование органов малого таза; УЗ и гормональное мониторирование индуцированных циклов; допплерография маточных сосудов (определение пульсационного индекса).

Статистические методы обработки результатов исследования

Сбор исходных статистических данных и их ввод в компьютерную базу данных в формате EXCEL 2000. Основу результатов исследования составили 492 истории болезни бесплодных пациенток.

Статистическая обработка данных и их статистический анализ. Использовали стандартный статистический пакет программ “SPSS” версии 11.0. Статистическая значимость различий между средними значениями количественных переменных в группах и подгруппах определялась при помощи t-критерия Стьюдента или дисперсионного анализа. Статистически значимыми считали результаты при р<0,05. В работе обсуждаются только статистически достоверные результаты.

Результаты исследований и их обсуждение

Проведен анализ 492 циклов экстракорпорального оплодотворения у пациенток репродуктивного возраста.

Проанализированы наследственность пациенток, характер перенесенных заболеваний, оперативных вмешательств, становления менструальной функции, акушерский и гинекологический анамнез. На амбулаторном этапе всем пациенткам было проведено обследование состояния органов малого таза, состояния эндометрия с помощью УЗИ, выполнена допплерография (измерение пульсационного индекса).

На первом этапе работы выделены 3 группы пациенток, в зависимости от дня переноса эмбрионов и проведен сравнительный анализ основных характеристик трех групп пациентов:1 гр (n =135) - перенос на 3-й день культивирования , 2 гр (n=132) - перенос бластоцист, 3 гр (n=104) - двойной перенос.

Возраст пациентов составил в среднем 36 ±2,4лет, длительность бесплодия 4,7±1,4,количество предыдущих попыток в пределах 3,6 ±1,8,количество полученных ооцитов при трансвагинальной пункции 7,9±0,4,частота оплодотворения 71%±0,9.

При анализе результатов лечения получены достоверные различия по частоте клинической беременности в исследуемых группах пациенток. В 1-й группе (перенос на 3-й день культивирования эмбрионов) частота клинической беременности составила 36,3%, в 3-й группе (перенос на 3 и 5 день - двойной перенос) — 63%. Частота имплантации соответственно в 1-й группе 14%, во 2-й группе 28%. Таким образом при двойном переносе, было зарегистрировано повышение частоты клинической беременности в 1,7 раза и имплантации в 2 раза, в сравнении с общепринятым переносом на 3-й день культивирования.

Однако, количество многоплодных беременностей (частота двоен и троен) в 1-й группе оказалась меньше, чем в 3-й группе (двойном переносе). Частота двоен 1-й группе составила 14,3%, в третьей группе — 21,5%. Тройни отсутствовали в 1-й группе, в 3-й группе частота составила 6,1%.Следовательно, повышение эффективности лечения с использованием двойного переноса, при условии переноса 3х эмбрионов, сопровождалось значительным повышением числа многоплодных беременностей, в том числе троен, что нельзя считать положительным результатом.

Результаты исследования показали, что при переносе эмбрионов 5 дня культивирования частота клинической беременности зависела от числа переносимых бластоцист: при переносе одной бластоцисты, она составила — 28%, двух — 44%, трех — 48%, средний показатель равнялся 40%. При этом частота имплантации при переносе одной бластоцисты равнялась 28%, двух — 22%, трех — 35%, средний показатель равнялся 28%.

Закономерно, что частота многоплодия зависела от числа перенесенных бластоцист; при переносе 2х - двойни отсутствовали, при переносе 3-х - двойни 16%, тройни - 20%.

Было проведено сравнение результатов лечения при переносе эмбрионов на 5-й день культивирования (n=132) и двойного переноса (n=104). Между пациентками сравниваемых групп отсутствовали достоверно значимые различия по возрасту, длительности бесплодия, количестве полученных ооцитов и частоте оплодотворения.

При сравнении данных, достоверное различие получено по частоте клинической беременности: 2 гр. (перенос на 5-й день, средн. показатель) — 40%, 3 гр. (двойной перенос) — 63%, и отсутствие различия по частоте имплантации: 2гр. — 28%, 3 гр. —28%.

При сравнении частоты многоплодной беременности (двойнями и тройнями) в данных двух группах различий не было в тройнях. Частота двоен в 2 гр. — 4%, в 3-й — 21,5%, троен 2 гр. — 5%, 3гр. — 6%.

На основании представленных данных провели обобщающий анализ частоты клинической беременности и частоты имплантации в программах ЭКО \ИКСИ с переносом эмбрионов в полость матки на 3-й, 5-й дни культивирования и при двойном переносе.

Частота клинической беременности при двойном переносе составила 63% в сравнении с 36,3% при переносе на 3-й день и 40% при переносе на

5-й день.



Частота

Клинич.

беременности%


Перенос/дни

Рис.1. Сравнение частот клинических беременностей при переносе эмбрионов на 3, 5 и 3-5 дни культивирования.


Проведено сравнение частоты имплантации в трех исследуемых группах: в 1 гр. — 14%, 2 гр. — 28%, 3 гр. — 28%. Полученные данные показали высокую эффективность двойного переноса по сравнению с переносом эмбрионов 3-го дня культивирования, как по частоте наступления беременности, так и по частоте имплантации. Частота наступления беременности при выполнении двойного переноса оказалась выше, по сравнению с переносом бластоцист (63% и 37%) соответственно, тогда как частота имплантации была сопоставимой (28% и 28% соответственно).


Перенос/дни

Частота

имплантации%

Рис. 2. Сравнение частот имплантации при переносе эмбрионов на 3, 5 и 3-5 дни культивирования.
Частота двоен не имела статистических отличий в трех группах (14,3%; 15%; 21,5% соответственно), частота троен была сопоставима во 2 гр. и 3 гр. (5%; 6%), а в подгруппе, где переносили 3 бластоцисты составила 20%. Следовательно, в сравнении с переносом эмбрионов на 3-й день культивирования, двойной перенос, когда число переносимых эмбрионов равнялось трем, повышал частоту трехплодной беременности в 6 раз.
Мы изучили клинические характеристики пациенток с эффективными и неэффективными попытками в программах ЭКО\ИКСИ.

Анализировали возраст пациенток, наличие первичного или вторичного бесплодия, количество предыдущих попыток ЭКО/ИКСИ, наличие оперативного лечения в анамнезе, проведение программы ЭКО или ЭКО\ИКСИ, фактор бесплодия.

В группе молодых женщин (до 30 лет n=92) эффективность лечения с различными вариантами переноса достоверно не различалась, тогда как в более старшем возрасте (31 - 35 лет n=161)двойной перенос эмбрионов значительно улучшил результативность программ ЭКО (рис. 3).


Частота

Клинич.

беременности%

Возраст

Рис.3 Сравнение частот клинических беременностей трех возрастных групп в зависимости от вида переноса эмбрионов.


Достоверно значимые отличия были получены при сравнении подгрупп с применением двойного переноса (n=104) - 59% соответственно с подгруппой при переносе эмбрионов на 3-й день культивирования 33% (n=135) и бластоцист 36% (n=132).

Наиболее убедительные результаты были получены у женщин старше 36 лет (n=118). Частота клинической беременности в группе пациенток старше 36 лет было значительно ниже при переносе на 3 и 5 день культивирования (31% и 31% соответственно) по сравнению с подгруппой двойного переноса (61%).

Проведено сравнение частоты клинических беременностей у женщин с первичным и вторичным бесплодием:

Группа А (n=148) - пациентки с первичным бесплодием.

Группа В (n=223) - пациентки с вторичным бесплодием.

Эффективность двойного переноса была выше в обеих группах при двойном переносе эмбрионов (A - 60,9%; B - 64%) в сравнении с 3 днем переноса эмбрионов (А - 40,3%; В - 33,3%) и 5 днем переноса эмбрионов (А-42%;В - 40,3%). Несмотря на то, что нельзя абсолютно утверждать, что эффективность двойного переноса выше при вторичном бесплодии по сравнению с первичным, но целесообразно рекомендовать двойной перенос пациенткам с неоднократными выскабливаниями полости матки.

Результаты нашего исследования позволили сравнить эффективность программ в зависимости от количества попыток ЭКО/ИКСИ (рис.4).

Частота

Клинич.

беременности%

Число попыток


Рис. 4. Сравнение частот клинических беременностей от переноса на 3, 5 и 3-5дни культивирования эмбрионов в зависимости от количества попыток.
Эффективность лечения пациенток, имеющих 3 и более попытки ЭКО в анамнезе, при переносе эмбрионов 3-его дня составила лишь 25% и при переносе бластоцист 43%, а при проведении двойного переноса достигла 65,9%.

Оценивая значение фактора бесплодия супружеской пары в выборе вида переноса, были получены достоверные данные, свидетельствующие о преимуществах двойного переноса при сочетании форм бесплодия (53,8%; 33,4%; 17,9%), при ановуляторном бесплодии (76,9%; 33%; 29,4%), эндометриозе (80%; 22%; 22,2%).

Обобщение полученных результатов позволило сформулировать рекомендации по использованию «двойного» переноса эмбрионов в программах ЭКО.

Рекомендуется пациенткам в возрасте старше 30 лет с многократными попытками ЭКО/ ИКСИ, с наличием факторов бесплодия (трубно-перитонеальный в сочетании с мужским, эндометриоз, ановуляция), с вторичным бесплодием и выскабливаниями полости матки в анамнезе.

Условия:

1) наличие не менее 3-х эмбрионов хорошего качества;

2) отсутствие осложнений при переносе эмбрионов.

Негативными моментами могут явиться многоплодная беременность и отсутствие эмбрионов для криоконсервации.



На втором этапе настоящего исследования проведен анализ эффективности вариантов двойного переноса: сравнение частоты клинической беременности и частоты многоплодной беременности, с целью выделения варианта с возможной минимальной частотой многоплодия.

Исследованы 3 комбинации числа переносимых эмбрионов при «двойном» переносе:

А - перенос 2х эмбрионов на 2-3 день +1 бластоциста (n=80)

В - перенос 1 эмбриона на 2-3 день +2 бластоцисты (n =69)

С - перенос 1 эмбриона на 2-3 день+1 бластоциста (n=76)

При исследовании частота клинической беременности и многоплодной беременности в трех группах была следующей:

- при варианте А - клинических беременностей 60,8%, многоплодных (в т. ч. троен) - 25%,

- при варианте В - клинических беременностей - 77%, многоплодных (в т.ч. троен) - 32%,

- при варианте С - клинических беременностей 52,6%, многоплодных – 2,6% (только двойни).

При сопоставлении результатов, показано, что при переносе лишь 2х эмбрионов - одного на 3-й и одного на 5-й день культивирования получена высокая эффективность лечения 52,6%, при минимальном числе многоплодных беременностей- 2,6%, причем только двойни.

На основании выше изложенного, метод двойного переноса (перенос 1 эмбриона на 2-3 день+1 бластоцисты) можно рекомендовать, как правило двойного переноса эмбрионов, при котором значительно увеличивается частота клинической беременности и имплантации без повышения частоты многоплодной беременности.

Мы исследовали значение пульсационного индекса маточных артерий (ПИ) в день переноса эмбрионов с целью определения наиболее благоприятных условий для имплантации. При анализе показателей ПИ были выделены значения: до 1, 9; от 2,0 до 2,9; больше 3,0.

При переносе эмбрионов на 3-й день культивирования минимальное количество положительных результатов (4%) беременностей было при ПИ средн. более 3,0; большинство эффективных программ при ПИ средн. от 2,0 до 2,9 — 71%.

Проводя анализ группы переноса на 5-е сутки, мы увидели наличие положительных результатов при всех трех значениях ПИ средн. Однако, наибольшее количество эффективных программ было в группе ПИ средн. от 2,0 до 2,9 — 66,6%.

Практически равное количество положительных результатов имело место при всех значениях ПИ средн. в случае проведения двойного переноса (32%; 39,3%; 28,7%).

Таким образом, при показателе пульсационного индекса более 3-х эффективность программы выше при двойном переносе, чем при переносе на 3-й или 5-й день. Значение ПИ средн. от 2,0 до 2,9 являются благоприятными для осуществления любого вида переноса.

На основании этих данных, мы считаем, что интервал ПИ средн. более 3,0 имеет наименьший прогноз имплантации при выполнении любого вида переноса эмбрионов

Нами разработан алгоритм выбора варианта переноса эмбрионов в зависимости от показателя допплерографии (ПИ средн.) на 3-й день культивирования эмбрионов:


До 1,9

2-2,9

>3

+ -

Прогноз имплантации

3-й день


Индекс пульсации

средний



+

-


-

+?








Неблагоприятный исход на 3-й день. Целесообразен перенос на 5-й день или 3-5 дни.

Рекомендуемый перенос на 3-й, 5-й день или двойной перенос



Отказаться от переноса на 3-й день.

Возможен перенос бластоцист. Показан двойной перенос.




Рис. 5. АЛГОРИТМ выбора варианта переноса эмбрионов в зависимости от показателей доплерографии (индекса пульсации маточной артерии) на 3-й день культивирования эмбрионов.

Таким образом, двойной перенос эмбрионов является эффективным методом, позволяющим повысить частоту наступления беременности в программах ЭКО.

Успех программ ЭКО/ИКСИ зависит от дифференцированного выбора метода переноса эмбрионов и определяется исходными характеристиками пациенток: возраста, наличия внутриматочных манипуляций, числа попыток программ и анатомических условий.

Метод двойного переноса (перенос 1 эмбриона на 2-3 день + 1 бластоцисты) можно рекомендовать, как правило двойного переноса эмбрионов, при котором значительно увеличивается частота клинической беременности и имплантации без повышения частоты многоплодной беременности.

Измерение методом допплерографии среднего пульсационнго индекса маточных артерий на 3-й день культивирования эмбрионов можно предложить в качестве возможного маркера имплантации при выборе дня переноса эмбрионов.

Выводы
1. У молодых женщин (до 30 лет) при проведении программ ЭКО\ИКСИ частота наступления беременности достоверно высока и не зависит от дня переноса эмбрионов, составляет 52% на 3-й день, 56% на 5-й день,75% при двойном переносе.

2. У пациенток старшего возраста (30-35 лет и более 35 лет), с неоднократными попытками ЭКО в анамнезе и патологией эндометрия ,факторами бесплодия (трубно-перитонеальный в сочетании с мужским, эндометриоз, ановуляция) предпочтительно использовать методику двойного переноса эмбрионов.

3. При применении двойного переноса в вариантах: перенос двух эмбрионов на 3-й день и одного на 5-й (бластоциста) или перенос одного эмбриона на 3-й день и двух на 5-й (бластоцист) повышается эффективность программы ЭКО/ИКСИ по сравнению с одномоментным переносом трех эмбрионов на 3 или 5 день культивирования (3-й день - 36,3%; 5-й день - 40%; 3 и 5 дни-63%).

При двойном переносе трех эмбрионов частота трехплодных беременностей составляет 6,1%, а двухплодных - 21,5%.

4. Использование оптимального варианта двойного переноса - перенос одного эмбриона на 3-й день культивирования и одного на 5-й день (бластоцисты) позволяет увеличить частоту клинических беременностей до 52,6% , снизить частоту двухплодных до 2,6%, при отсутствии трехплодных беременностей.

5. Пульсационной индекс маточных артерий, измеренный методом допплерографии на 3-й день культивирования эмбрионов, является маркером, способным прогнозировать оптимальный день для переноса эмбрионов.

Значение индекса от 2,0 до 2,9 является наиболее благоприятным для всех видов переноса.

Практические рекомендации

1. У молодых женщин с одинаковой эффективностью можно использовать однократный перенос эмбрионов на 3-й , 5-й дни культивирования эмбрионов и двойной перенос. Учитывая целесообразность криоконсервации эмбрионов у этой возрастной группы пациенток, предпочтительно проводить однократный перенос эмбрионов.

2. У женщин активного репродуктивного периода целесообразно переносить один эмбрион на 3-й день и один эмбрион на 5-й день культивирования с целью повышения эффективности программ и снижения частоты многоплодия.

Вопрос о переносе трех эмбрионов должен решаться индивидуально с учетом возраста пациенток, числа попыток в анамнезе, фактора бесплодия.

3. Рекомендуемая техника «двойного» переноса эмбрионов заключается в следующем:

a. Предварительный осмотр матки при трансвагинальном УЗИ. Выделение зоны «первого» переноса эмбрионов – область дна или середина полости матки.

б. Перенос выполняется под контролем трансабдоминального датчика. Желательно использование мягких катетеров с «эхо» меткой.

в. Первый перенос эмбрионов возможен на 2 или 3 день, число переносимых эмбрионов 1 - 2. Возможен перенос более «слабых» эмбрионов.

г. Второй перенос выполняется на 5-й день в область середины или нижней трети полости матки, оптимальным является перенос одной бластоцисты.

4. При выборе дня переноса эмбрионов рекомендуется учитывать значение среднего пульсационного индекса, измеренного методом допплерографии на 3-й день культивирования эмбрионов. Показание пульсационного индекса от 2,0 до 2,9 является благоприятным для проведения всех видов переноса, а при значениях пульсационного индекса больше 3,0 лучше отказаться от переноса на 3-й день культивирования эмбрионов.


Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Кармызова Т.С. , Разина О.Ю. Эффективность двойного переноса эмбрионов // Пробл. репродукции. – 2006. – Том 12. – С. 37– 39.



2. Кармызова Т.С. , Разина О.Ю. Эффективность двойного переноса эмбрионов в одном цикле ЭКО // Материалы 1-го международного конгресса по репродуктивной медицине. – М., 2006. – С. 149.

3. Кармызова Т.С., Разина О.Ю. Эффективность двойного переноса эмбрионов в программах ЭКО у женщин разных возрастных групп // Материалы 4-го Международного конгресса «Актуальные вопросы вспомогательных репродуктивных технологий (проблемы и решения)». – М., 2007. – С.23–24.

4. Кармызова Т.С., Разина О.Ю. Оправдан ли двойной перенос? // Материалы 4-го Международного конгресса «Актуальные вопросы вспомогательных репродуктивных технологий (проблемы и решения)». – М., 2007. – С. 24–25.



с. 1

скачать файл